TRATAMIENTO ORTODONCICO-QUIRURGICO DE DIENTES RETENIDOS
Existen múltiples alternativas terapéuticas para tratar un diente permanente retenido: exodoncia, tracción ortodóncica y abstención terapéutica.
Si la posición del diente incluido es favorable, hay espacio suficiente en la arcada para el mismo y el paciente es joven, existen muchas posibilidades de que pueda ser llevado hasta su lugar en la arcada dentaria mediante un tratamiento combinado ortodóncico-quirúrgico.
Para el éxito de este tratamiento es imprescindible el trabajo en equipo entre el ortodoncista y el cirujano, con un sistema fluido de comunicación entre ambos, y con protocolos de actuación claros ante las diversas situaciones.
Existen cuatro técnicas básicas para la exposición quirúrgica de los dientes incluidos:
- gingivectomía
- colgajo de reposición apical
- colgajo para tracción submucosa (cerrada)
- colgajo para tracción extramucosa (abierta)
Gingivectomía:
Consiste en la eliminación de una porción de encía para descubrir un diente incluido superficialmente, palpable con facilidad, sin que sea necesaria la remoción del hueso.
Está indicada cuando existe una banda ancha de encía adherida que permite que, tras la exposición de la mitad o una tercera parte de la corona, persista un remanente de encía adherida de al menos 3 mm de ancho.
Estas condiciones no se dan normalmente, por lo que es una técnica poco utilizada en la práctica clínica. La elección de esta técnica cuando no está correctamente indicada puede provocar recesiones gingivales y problemas estéticos y periodontales.
Colgajo de reposición apical:
Está indicado para la exposición quirúgica de dientes incluidos por vestibular, con el borde incisal a nivel de la mitad coronal de las raíces de los dientes adyacentes.
La utilización de un colgajo de reposición apical permitirá llevar encia adherida al cuello del diente incluido, favoreciendo la salud periodontal posterior y un resultado final estético, sin recesiones gingivales. Las desventajas de esta técnica son que, en ocasiones, va asociada a un efecto rebote, con infraoclusión del diente traccionado (recidiva parcial) y alteraciones gingivales (encía más gruesa o con cicatrices).
Colgajo para tracción submucosa (cerrada) en dientes incluidos por vestibular
Está indicada si el diente incluido está localizado en una posición alta por vestibular (a nivel del tercio apical de la raíz de los elementos vecinos) o en la zona media del proceso alveolar.
Para realizar esta técnica se levanta un colgajo mucoperióstico de espesor total, se expone la corona del diente, se cementa el dispositivo de tracción ortodóncica con compositefotopolimerizable y se repone el colgajo en su sitio original.
Algunos autores afirman que con esta técnica se obtienen los mejores resultados gingivales finales.
La desventaja de esta técnica es la necesidad de realizar una nueva intervención quirúrgica si se despega el dispositivo de tracción cementado en el diente, y los graves problemas mucogingivales que se pueden producir si la mecánica ortodóncica no conduce al diente a través de su camino fisiológico de erupción por la parte media del proceso alveolar. Si el diente erupciona en una posición alta a través de la mucosa alveolar la falta de enciaqueratinizada puede provocar serios problemas estéticos y periodontales.
Una variante de esta técnica es la “Tracción por un túnel intraoseo”, técnica utilizada cuando hay persistencia del diente temporario. Tras levantar el colgajo y exponer el diente incluido, se realiza la exodoncia del diente temporario y se labra un túnel intraoseo que comunique el alveolo de dicho diente exodonciado con la corona del diente incluido.
A continuación se cementa el botón en este último y se pasa la ligadura de acero a través del túnel, de forma que el diente emerja por su lugar normal de erupción, en el centro del proceso alveolar. La desventaja de esta técnica es que solo se puede emplear en pocos casos seleccionados.
Colgajo de tracción submucosa (cerrada) en dientes incluidos por palatino:
En los dientes incluidos por palatino, el colgajo mucoperiostico se levanta realizando una incisión intrasulcular en la cara palatina.
Luego del despegamiento del colgajo se realiza: osteotomía con fresa redonda para exponer la corona del diente incluido, cementado del dispositivo de tracción y reposición del colgajo. Finalizando con puntos sueltos.
La ligadura de acero emerge en la mitad de la cresta alveolar (si el caso permite realizar una tracción directa), o bien en mitad de la fibromucosa palatina (si el caso es complejo y hay que realizar una tracción inicial del diente hacia atrás, para alejar su corona de las raíces de los dientes vecinos).
Colgajo para tracción extramucosa (abierta) en dientes incluidos por palatino:
Esta técnica puede utilizarse en caso de dientes maxilares incluidos en situación palatina superficial (fácilmente palpables).
La técnica es idéntica a la anterior, pero la cirugía finaliza realizando una gingivectomía sobre el diente incluido, de forma que su corona quede expuesta al medio intraoral.
La abundancia de enciaqueratinizada en el paladar permite realizar esta técnica sin riesgos gingivales ni periodontales.
Cualquiera de estas técnicas utilizadas debe asegurar una banda de encía insertada a la raíz del diente expuesto, de lo contrario el manejo incorrecto del tejido blando puede llevar a condiciones predisponentes para recesiones mucogingivales y a la pérdida de hueso alveolar.
Además, es aconsejable la colocación del aditamento ortodóncico y tracción inmediata después de la cirugía, facilitándose la cicatrización rápida por primera intención, haciéndose innecesaria la colocación de cementos quirúrgicos.
Od.Rodríguez, Laura Raquel
M.p. 8112